Formulaire inscription aux LagopèdesVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire. à Adresse m'inscrire Nom *PrénomNomE-mail *Téléphone *Fixe ou portableAdresse *Address Line 1VilleState / Province / RegionPostal CodeDate de naissance *JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Jour/mois/annéeJe désire m'inscrire au groupe Lagopède *ouinonje ne sais pas encoreSi oui *Je désire prendre l'abonnement annuel pour 11 courses à 250.-Je désire payer chaque course 35.-Je ne sais pas encoreJe m'engage à payer la cotisation de 70.- jusqu'au 31.12.2025 (incluant les 30.- de cotisation ProSenectute) *ouinonje ne sais pas encoreQuestions ou commentairesEnvoyer
